Tầm quan trọng của thăm khám và quản lý bệnh mạn tính trong chuyên khoa nội

(Internal Medicine – Managing Chronic Diseases)

Giới thiệu

Trong lĩnh vực y khoa hiện đại, chuyên khoa nội (Internal Medicine) giữ vai trò trung tâm trong khám, chẩn đoán và điều trị bệnh lý ở người lớn, đặc biệt là các bệnh mạn tính như tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, bệnh thận mạn, và nhiều tổn thương hệ thống khác. Theo định nghĩa, “nội khoa” là chuyên môn y khoa chuyên xử lý các bệnh lý ở người lớn, không phải phẫu thuật hoặc nhi khoa. ScienceDirect+1
Việc hiểu rõ quá trình tiến triển, xử trí sớm và hiệu quả các bệnh mạn tính giúp cải thiện chất lượng sống, giảm biến chứng và chi phí điều trị lâu dài.

Bài viết này sẽ phân tích: (1) Một số bệnh mạn tính thường gặp trong chuyên khoa nội, (2) vai trò thăm khám, đánh giá nguy cơ và quản lý toàn diện, (3) các nguyên tắc tiên quyết trong điều trị, (4) những thách thức và hướng đi tương lai.

1. Những bệnh mạn tính thường gặp trong chuyên khoa nội

1.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (theo nhiều hướng dẫn), hoặc khi người bệnh đang sử dụng thuốc hạ huyết áp. Đây là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim và bệnh thận mạn.
Việc kiểm soát huyết áp ổn định có thể giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, cải thiện tiên lượng.

1.2 Đái tháo đường typ 2

Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mãn tính, do kháng insulin và/hoặc suy giảm chức năng tế bào β tuyến tụy. Bệnh dễ dẫn đến biến chứng mạch máu nhỏ (bàn chân, mắt, thận) và mạch máu lớn (tim, não, chi dưới).
Quản lý ĐTĐ không chỉ là hạ đường máu mà còn là kiểm soát huyết áp, lipid máu, chế độ ăn, thể lực và phòng ngừa biến chứng.

1.3 Rối loạn mỡ máu (Dyslipidaemia)

Rối loạn mỡ máu gồm tăng cholesterol LDL, tăng triglyceride, giảm HDL – là nguyên nhân quan trọng của xơ vữa động mạch. Kiểm soát lipid tốt giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch vành.

1.4 Bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn (BTM) là giảm chức năng thận kéo dài (> 3 tháng) với tổn thương thận hoặc giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 60 mL/phút/1,73 m² hoặc bằng chứng tổn thương thận như albumin niệu. BTM thường tiến triển âm thầm và là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch.
Quản lý sớm giúp trì hoãn tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối và giảm tử vong.

1.5 Hội chứng chuyển hóa và các bệnh liên quan

Hội chứng chuyển hóa là tập hợp các yếu tố nguy cơ: béo phì – đặc biệt là béo bụng, THA, rối loạn lipid, rối loạn đường huyết. Sự hiện diện của hội chứng này làm tăng mạnh nguy cơ ĐTĐ và bệnh mạch vành.

2. Vai trò thăm khám và đánh giá nguy cơ trong chuyên khoa nội

Thăm khám và đánh giá nguy cơ là bước đầu tiên và cực kỳ quan trọng trong quản lý bệnh mạn tính. Nội khoa chú trọng đến việc nhìn tổng thể người bệnh: hệ thống cơ quan, bệnh nền, lối sống, biến số nguy cơ và tiến trình bệnh.

2.1 Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện

• Hỏi bệnh sử chi tiết: khởi phát, tiến triển, biến chứng, tiền sử gia đình, thuốc dùng, lối sống (chế độ ăn, hoạt động thể lực, hút thuốc, rượu)

• Khám hệ thống cơ quan: tim mạch (huyết áp, mạch, âm tim), phổi, bụng, thận, thần kinh ngoại vi, mắt, bàn chân

• Đánh giá biến số nguy cơ: cân nặng/BMI, chu vi vòng bụng, huyết áp, lipid, đường huyết

2.2 Xét nghiệm và chẩn đoán hỗ trợ

Tùy theo bệnh nghi ngờ, bác sĩ nội khoa sẽ chỉ định các xét nghiệm cơ bản và chuyên sâu:

• Đường huyết, HbA1c

• Lipid máu (cholesterol tổng, LDL-C, HDL-C, triglyceride)

• Chức năng thận (creatinine, GFR), albumin niệu

• Chức năng gan, điện giải đồ

• ECG, siêu âm tim, siêu âm mạch (nếu cần)
  Việc này giúp phát hiện sớm tổn thương cơ quan-đích và xác định giai đoạn bệnh.

2.3 Xếp loại nguy cơ và lập kế hoạch quản lý

Dựa vào kết quả khám, xét nghiệm và yếu tố lối sống, người bệnh được xếp loại theo mức độ nguy cơ (thấp, trung bình, cao). Chuyên khoa nội hướng tới việc:

• Ngăn chặn tiến triển bệnh

• Hạn chế biến chứng

• Tối ưu hóa điều trị đồng thời nhiều bệnh lý nền
  Việc lập kế hoạch cá thể hóa rất quan trọng – vì mỗi người bệnh là một thể trạng riêng với phối hợp bệnh lý khác nhau.

3. Nguyên tắc tiên quyết trong điều trị bệnh mạn tính nội khoa

Quản lý bệnh mạn tính không chỉ là dùng thuốc mà là một quá trình toàn diện, liên tục và đa chiều. Dưới đây là các nguyên tắc cơ bản:

3.1 Điều trị toàn diện (Comprehensive care)

• Kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu, cân nặng

• Điều trị đồng thời các bệnh nền như bệnh thận, bệnh tim mạch

• Giám sát biến chứng và tổn thương cơ quan-đích

• Tư vấn thay đổi lối sống: ăn uống lành mạnh, vận động đều đặn, bỏ hút thuốc, kiểm soát stress

3.2 Điều trị cá thể hóa (Individualized care)

Mỗi người bệnh có đặc điểm khác nhau: tuổi, giới, bệnh nền, khả năng tuân thủ, hoàn cảnh kinh tế. Bác sĩ nội khoa cần điều chỉnh mục tiêu điều trị phù hợp (ví dụ HbA1c không nên hạ quá thấp ở người cao tuổi với nhiều comorbid), lựa chọn thuốc phù hợp, tránh tác dụng phụ.

3.3 Quản lý hợp tác đa ngành (Multidisciplinary team)

Nhiều bệnh mạn tính vượt qua phạm vi một chuyên khoa:

• Bác sĩ nội khoa – chuyên khoa tim mạch – thận – nội tiết

• Điều dưỡng, dược sĩ lâm sàng, chuyên viên dinh dưỡng, chuyên viên phục hồi chức năng
  Hợp tác giúp chăm sóc toàn vẹn, cải thiện tuân thủ và hiệu quả điều trị.

3.4 Tăng cường tuân thủ và theo dõi thường xuyên

Tuân thủ điều trị và theo dõi định kỳ là chìa khóa:

• Hẹn tái khám, xét nghiệm định kỳ

• Giám sát huyết áp/đường huyết tại nhà

• Điều chỉnh thuốc nếu có biến chứng hoặc thiếu hiệu quả

• Tư vấn thường xuyên để người bệnh hiểu và đồng hành

3.5 Sử dụng công nghệ hỗ trợ và phòng ngừa

Hiện nay, chuyên khoa nội có thể áp dụng:

• Ứng dụng điện thoại theo dõi đường huyết, huyết áp, vận động

• Telemedicine, hệ thống nhắc thuốc tự động

• Chương trình giáo dục sức khỏe cộng đồng
  Những biện pháp này giúp nâng cao hiệu quả và giảm gánh nặng bệnh viện.

4. Một số bệnh lý nội khoa – đi sâu chi tiết

4.1 Bệnh tăng huyết áp: cơ chế, biến chứng và quản lý

Cơ chế:
Tăng huyết áp thường do nhiều yếu tố: di truyền, thói quen ăn mặn, béo phì, thiếu vận động, stress, rối loạn nội tiết ( ví dụ: cường aldosteron, cường giáp) vốn làm tăng sức cản ngoại biên và/hoặc thể tích máu.

Biến chứng:

• Mạch máu lớn: nhồi máu cơ tim, đột quỵ

• Mạch máu nhỏ: bệnh thận mạn, sa sút chức năng thận

• Tim: phì đại thất trái, suy tim

• Mắt: võng mạc tăng huyết áp

Quản lý:

• Thay đổi lối sống: giảm muối, tăng vận động, giảm cân nếu béo phì

• Thuốc: Ứng dụng nhóm: lợi tiểu thiazide, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn beta, chẹn kênh calci, tùy từng người bệnh

• Theo dõi định kỳ huyết áp, chức năng thận, điện giải đồ

• Điều chỉnh khi có biến chứng hoặc thất bại kiểm soát

4.2 Đái tháo đường typ 2: cơ chế, biến chứng và quản lý

Cơ chế:
Kháng insulin + suy giảm β-tế bào → tăng glucose máu → glycosyl hóa protein → tổn thương mạch máu nhỏ và lớn.
Biến chứng:

• Mạch máu nhỏ: bệnh thận (microalbuminuria → suy thận), bệnh võng mạc, bệnh thần kinh ngoại vi

• Mạch máu lớn: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch chi dưới

Quản lý:

• Mục tiêu đường huyết cá thể hóa (ví dụ HbA1c <7% đối với phần lớn, nhưng có thể <8% đối với người lớn tuổi, nhiều bệnh nền)

• Điều trị bằng chế độ ăn, vận động, giảm cân

• Thuốc: Metformin là phổ biến bắt đầu; sau đó có thể thêm thuốc uống khác (sulfonylurea, SGLT-2 inhibitor, GLP-1 agonist…) hoặc insulin

• Quản lý huyết áp và lipid máu đồng thời vì đa phần người bệnh ĐTĐ cũng có THA, rối loạn lipid

• Kiểm soát biến chứng: khám chuyên khoa mắt, kiểm tra thần kinh, kiểm tra thận

• Giáo dục người bệnh tự chăm và theo dõi tại nhà

4.3 Bệnh thận mạn: cơ chế, biến chứng và quản lý

Cơ chế:
Giảm GFR kéo dài dẫn đến tích tụ chất độc, rối loạn nội tiết, tăng huyết áp, tổn thương tim mạch. Nhiều nguyên nhân như ĐTĐ, THA, viêm thận mạn, sỏi thận tái phát, bệnh mạch máu nhỏ.
Biến chứng:

• Giai đoạn cuối: suy thận cần chạy thận hoặc ghép thận

• Bệnh tim mạch nặng (tử vong cao)

• Rối loạn chuyển hóa: tăng phosphat, giảm calcitriol, tăng PTH thứ phát, loãng xương
  Quản lý:

• Kiểm soát nguyên nhân: hạ huyết áp, kiểm soát ĐTĐ, tránh thuốc độc thận

• Giảm tốc độ tiến triển: kiểm soát protein niệu, dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin nếu có

• Chế độ ăn: hạn chế natri, kiểm soát protein nếu cần, duy trì cân bằng dịch

• Theo dõi chức năng thận, điện giải, canxi-phosphat, PTH

• Khi GFR thấp, phối hợp với chuyên khoa thận và chuẩn bị cho điều trị thay thế thận

4.4 Rối loạn mỡ máu: cơ chế, biến chứng và quản lý

Cơ chế:
Tăng LDL-C, tăng triglyceride, giảm HDL-C làm cholesterol tích tụ trong lòng động mạch, thúc đẩy xơ vữa.
Biến chứng:

• Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh mạch ngoại biên
  Quản lý:

• Thay đổi lối sống: giảm mỡ bão hòa, tăng vận động, giảm cân

• Thuốc: Statin là nền tảng; có thể thêm ezetimibe, PCSK9 inhibitor trong trường hợp đặc biệt

• Theo dõi lipid định kỳ và đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

5. Những thách thức và xu hướng trong chuyên khoa nội

5.1 Thách thức

• Tuân thủ điều trị thấp: nhiều người bệnh bỏ thuốc, bỏ khám định kỳ, thay đổi lối sống không ổn định

• Bệnh đồng mắc (comorbidities): người bệnh thường có nhiều bệnh mạn tính cùng lúc (ví dụ ĐTĐ + THA + BTM) dẫn đến phức tạp trong điều trị

• Tổn thương cơ quan-đích diễn tiến âm thầm: nhiều trường hợp khi phát hiện thì đã ở giai đoạn muộn

• Chi phí và gánh nặng y tế: bệnh mạn tính đòi hỏi theo dõi lâu dài, thuốc dài ngày, khám chuyên khoa

• Yếu tố xã hội-kinh tế và vùng miền: tiếp cận dịch vụ y tế, hiểu biết sức khỏe, tài chính ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị

5.2 Xu hướng phát triển

• Chăm sóc từ xa (Telehealth) và các ứng dụng sức khỏe cá nhân giúp người bệnh theo dõi tại nhà, và bác sĩ giám sát từ xa

• Điều trị cá thể hóa ngày càng tăng: dựa trên gen, sinh học phân tử, dữ liệu lớn (big data) để chọn thuốc và mục tiêu phù hợp

• Đội ngũ đa ngành (multidisciplinary teams) trở thành tiêu chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân mạn tính

• Giáo dục sức khỏe và tự quản lý (self-management): khuyến khích người bệnh chủ động, hiểu bệnh và tham gia quyết định điều trị

• Hướng đến giá trị chăm sóc sức khỏe (value-based care): không chỉ tập trung vào điều trị mà vào kết quả – chất lượng cuộc sống, giảm nhập viện, biến chứng

6. Hướng dẫn thực hành cho người bệnh và bác sĩ

6.1 Đối với người bệnh

• Kiểm tra định kỳ: huyết áp, đường huyết, lipid máu, chức năng thận theo khuyến cáo

• Tuân thủ thuốc và tái khám đúng lịch

• Thay đổi lối sống:

  • Dinh dưỡng: giảm muối, giảm đường, giảm chất béo bão hòa, tăng rau xanh, trái cây, vận động 30 phút/ngày

  • Bỏ hút thuốc, giảm rượu

  • Giữ cân nặng hợp lý (BMI < 25 nếu có thể), chu vi vòng bụng giới hạn

• Tự theo dõi: huyết áp tại nhà, đường huyết, ghi nhật ký vận động và chế độ ăn

• Tham gia giáo dục bệnh nhân: tìm hiểu bệnh, biến chứng, cách phòng ngừa

6.2 Đối với bác sĩ nội khoa

• Hỏi kỹ bệnh sử, khám toàn diện và sử dụng xét nghiệm phù hợp để đánh giá sớm

• Xây dựng kế hoạch điều trị cá thể hóa: lựa chọn mục tiêu, thuốc, thay đổi lối sống

• Lập lịch tái khám và theo dõi định kỳ, giám sát tuân thủ thuốc

• Hợp tác với các chuyên khoa (tim mạch, nội tiết, thận, dinh dưỡng, PHCN) khi cần

• Ứng dụng công nghệ: sử dụng phần mềm nhắc thuốc, telemedicine nếu bệnh nhân khó tiếp cận

• Giáo dục bệnh nhân và người thân về bệnh, biến chứng, tầm quan trọng của chăm sóc liên tục

7. Kết luận

Chuyên khoa nội đóng vai trò tối quan trọng trong khám và quản lý các bệnh mạn tính, vốn là gánh nặng y tế ngày càng tăng tại Việt Nam và toàn cầu. Việc kết hợp khám sớm, đánh giá nguy cơ toàn diện, điều trị cá thể hóa, thay đổi lối sống và sử dụng công nghệ hỗ trợ sẽ giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc, giảm biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh.
Đối với cả người bệnh và bác sĩ, đồng hành lâu dài chính là chìa khóa – một quá trình chứ không chỉ là một lần điều trị.